未成年同意書について

未成年の方は治療にあたり保護者の同意が必要になります。
以下のファイルをダウンロードして印刷いただくか、同じ内容を手書きでご記入いただき、必要事項にご記入捺印の上ご来院の際にご提出ください。
同意書が親権者様でなかった場合の責任は、当院では一切負いかねます。

みやびクリニック 未成年同意書
ご記入必要項目

診療・施術の説明を十分に理解し、ご自身の利益とリスクについて判断が可能であることを認め、みやびクリニックとの診療契約を交わすことに親権者として同意いただきます。
同意の上、下記をご記入ください。

• 親権者様氏名、ご捺印
• 親権者様住所
• 患者様氏名
• 患者様住所
• 記入年月日